modulo per la segnalazione di episodi di maltrattamento, violenza e discriminazione
da inviare con mail all’indirizzo gab.safeguarding@gab-online.it
segnalazione del _________________alle ore_______ in________________________________
segnalatore
nome e cognome_________________________________________________________________ ,
residente a_____________________________ (prov.___ ) alla via/piazza____________________ ,
contatto telefonico________________________________________________________________ ,
mail___________________________________________________________________________ ,
ruolo ricoperto al momento della segnalazione__________________________________________ ,
segnalazione
origine della segnalazione
segnalazione sulla base di:
– racconto diretto da parte di una persona di minore età;
– fatti avvenuti in presenza del segnalatore;
– racconto di fatti da parte di terzi;
– acquisizione tramite dispositivi e piattaforme digitali.
oggetto della segnalazione
– maltrattamento (fisico, psicologico, sessuale);
– atto di violenza (fisica, psicologica, sessuale):
– altro comportamento inappropriato:________;
riferimenti e dettagli dell’episodio segnalato
– data ed ora_____________________________________________________________________ ;
– luogo__________________________________________________________________________ ;
– autore dell’episodio segnalato:
– nome e cognome:________________________________________________________________ ;
– età (conosciuta o presunta)_________________________________________________________ ;
– ruolo svolto nell’associazione/società_________________________________________________ ;
– descrizione sommaria del o degli episodi ritenuti particolarmente significativi e importanti:
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
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L’episodio segnalato è stato denunciato a eventuali autorità esterne o alle forze dell’ordine?
– Sì
– No
– Non so
Se sì, specificare quale Autorità o Forza dell’Ordine:_________________________________________
firma
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